Il n'est jamais TROP TÔT pour faire ses "Directives anticipées pour son Maintien à domicile le plus et le plus longtemps possible". Il est TOUJOURS TEMPS pour émettre des directives contraires et dans la même forme .
MODELE
(à copier-coller pour être établi en 3 Originaux dont un à intégrer au dossier médical)
De : (Civilité, Prénom Nom - adresse, code postal, Ville)
N° SS : (13 Chiffres comme sur Carte Vitale)
A : son Médecin Traitant, le Docteur (Prénom, Nom) ………………………. …… : Adresse et tel :
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DIRECTIVES ANTICIPEES A MON MEDECIN-TRAITANT pour mon « Maintien à Domicile » le plus et le plus longtemps possible. |
Je soussigné(e), ici exprime mes Directives Anticipées à mon Médecin-Traitant qui les accepte :
Au fur et à mesure que nécessaire, de mettre en œuvre tout le dispositif français pour mon « maintien – donc autonomie - à domicile » le plus longtemps possible, et réduire à leur strict minimum la durée des Hospitalisations en Etablissement Hospitalier qui me seraient nécessaires.
donc me prescrire au fur et à mesure qu’il est constaté une perte d’autonomie,
et avant d’envisager mon placement en quelque nouvel Etablissement même de Soins de Suite et de Réadaptation (S.S.R.).
- les équipements à domicile (tels que Fauteuil roulant Confort, Lit médicalisé, déambulateur 3 roues réglables en largeur pour donner accès à Salle de bain WC, Fauteuil roulant Salle de bain-douche-WC etc...…)
- et « soins infirmiers à domicile » correspondants,
- dans leur forme légale : Arrêté du 28 juin 2002 Chapitre 1er - Article 11 – « Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente » :
- D.S.I. (Démarche de Soins Infirmiers) devant comprendre : « l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à (1) protéger, (2) compenser, (3) restaurer (4) maintenir mes capacités d'autonomie … dans mon cadre de vie familial et social » / mon domicile.
Je demande aussi à être systématiquement tenu à jour de mon « Dossier Médical » et de « la totalité de mes D.S.I. ».
(Si cela est son choix il peut être rajouté :
Je refuse d'être placé en EPHAD, ou USLD (Unité de Soins Longue Durée),
Ma "Personne de confiance" en cas de mon "incapacité" à faire valoir mes droits, étant l'A.A.A.A. www.quatre-A.org »).
Ces Directives – modifiant et annulant toutes mes Directives antérieures - devant rester en vigueur jusqu’à Directives contraires à une date ultérieure et faites dans la même forme.
POUR VALOIR CE QUE DE DROIT,
FAIT A (Ville) CE (jour, mois, année), EN 3 (TROIS) EXEMPLAIRES ORIGINAUX,
- 2 (deux) m’étant remis dont 1 (un) que je pourrai produire ou déposer pour Enregistrement à « l’Association des Aidants pour l’Autonomie des Aidés (AAAA), www.quatre-A.org »,
- et 1 (un) remis à mon Médecin-Traitant, pour être systématiquement intégré à mon Dossier Médical.
(Civilité, Prénom, NOM) Son Médecin-Traitant
(cachet + mention manuscrite : bon pour acceptation)
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Exemple de telles "directives anticipées "acceptées par Médecin Traitant